Podaj dane do ezwolnienia

Uzupełnij dane niezbędne do odbycia konsultacji i wystawienia zwolnienia lekarskiego online

Imię

Nazwisko

Adres e-mail

Numer telefonu

PESEL

Zaznacz wszystkie wymagane

*Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem serwisu ezwolnienie-24.pl i akceptuję jego postanowienia. Zapoznałam/em się z informacjami dotyczącymi Polityki Prywatności rozumiem i akceptuję treść dokumentu.

*Oświadczam, że jestem aktualnie zatrudniony/a u Pracodawcy wskazanego w ankiecie oraz przysługuje mi prawo do zasiłku chorobowego.

*Jestem świadomy/a, że po wypełnieniu ankiety i opłaceniu konsultacji lekarskiej otrzymam link do czatu konsultacji z lekarzem. Lekarz zastrzega sobie prawo do wykonania połączenia telefonicznego, w celu pogłębienia wywiadu.

*Rozumiem, że wykupienie e-konsultacji nie gwarantuje otrzymania wnioskowanego e-ZLA. Lekarz stawia diagnozę na podstawie deklarowanych objawów. Lekarz decyduje o długości zla e-zwolnienia, data początkowa jest deklarowaną data nieobecności w pracy.

*Oświadczam, że nie zataję przed lekarzem żadnych istotnych informacji o moim stanie zdrowia.

Wyrażam zgodę na otrzymywanie od serwisu ezwolnienie-24.pl materiałów informacyjnych lub promocyjnych z zakresu ochrony zdrowia w formie SMS na podany nr tel. Jestem świadoma/y, że w każdej chwili mogę wycofać swoją zgodę na otrzymywanie wiadomości od ezwolnienie-24.pl poprzez wiadomość przesłaną na adres: [email protected]

Anuluj